Депрессия. И ее когнитивная модель

[СваРод]

Когнитивная модель описывает структуру депрессии. Эта модель содержит 3 ключевых понятия:

Когнитивная триада
Схемы
Когнитивные ошибки
Концепция когнитивной триады
Когнитивная триада складывается из 3 основных когнитивных паттернов:

Негативное отношение пациента к себе (восприятие себя как ущербного, неадекватного, неизлечимо больного, обделённого и т.д.)
Склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта (ощущение, что мир выдвигает непомерные требования, создаёт препятствия)
Негативное отношение к собственному будущему (в будущем будут только страдания, ограничения и испытания)
Схемы
Любые жизненные ситуации содержат множество стимулов. Человек избирательно реагирует на некоторые стимулы в ситуации и организует их в паттерны. В результате человек концептуализирует ситуацию (придаёт хаосу (невообразимая сложность мира) определённую структуру (некая модель, с которой можно работать)). Схемы – это сравнительная устойчивость когнитивных паттернов у человека. Благодаря схемам человек одинаково истолковывает одинаковые ситуации. «Схема – это своего рода форма для отливки информации в когнитивное образование (вербальное или образное представление)». Благодаря схемам человек решает, какие стимулы заметить в ситуации, а какие проигнорировать. Схема – это способ конструирования реальности.

Негативные схемы, связанные с депрессией, формируются в раннем детстве, но могут оставаться в латентном состоянии до наступления пускового стрессового события.

Когнитивные ошибки
Убежденность пациента в достоверности его негативных идей поддерживается ошибками мышления:

Произвольные умозаключения (выводы в отрыве от фактов)
Избирательное абстрагирование (построение умозаключений по одному фрагменту ситуации при игноировании других
Генерализация (выведение общего правила по одному случаю)
Переоценивание и недооценивание
Персонализация (соотнесение внешних событий с собственной персоной)
Абсолютизм, дихотомизм мышления (мышление крайностями, чёрно-белое мышление)
Депрессивным людям свойственно относиться к своим умозаключениям как к фактам.

Популярные дезадаптивные убеждения, предрасполагающие к депрессии:
Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха
Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя
Если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый
Я не могу жить без тебя
Если человек спорит со мной, значит, я не нравлюсь ему
Моё человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие
Выявив вместе с клиентом дезадаптивные убеждения, терапевт предлагает подтвердить их фактами.

Влияние окружения
Смотри модель реципрокного взаимодействия по Бандуре (http://helpmenow.ru/?p=1462)

Некоторые техники, которые предлагает А.Бек:
Составление плана дня
Терапевт и пациент совместно составляют план занятий на день. Терапевт поручает пациенту отслеживать свои мысли и чувства во время выполнения этих заданий. Если пациент отказывается от выполнения этого задания, то идёт прояснение сопротивления: «Что вы потеряете, если попробуете?». В своих отчётах пациент фиксирует: дело, мысли, чувства, уровень мастерства (чувство удовлетворённости собственными результатами), удовольствие от задания (любые приятные чувства в процессе задания). Важно объяснить пациенту, что техника применяется с целью наблюдения, а не с целью оценки количества и качества выполненных заданий (наметить и начать делать дела не означает обязанность их завершить).

Польза:

Целенаправленная деятельность помогает начать преодолевать симптомы депрессии
Пациент видит, что может управлять своим временем
Пациент становится более чувствительным к ощущению удовольствия (со временем)
Пациент учится распознавать свои небольшие достижения
Работа с пассивностью
Техника градуированных заданий
Техника открыта Голдфридом (1974 год, одно из писем Аарону Беку). В технике речь идёт о составлении списка заданий от простого к сложному. Сначала технику стоит опробовать на сессии, потом давать как домашнее задание.

Польза:

Пациент видит, что может достичь поставленной цели благодаря стараниям (опровержение недееспособности)
Выяснение и обсуждение сомнений
Работа с пассивностью
Когнитивная репетиция
Это мысленное воспроизведение пациентом всех шагов, необходимых для успешного выполнения выбранного задания. Техника хорошо работает для дел, к которым есть сопротивление. В воображаемом проигрывании дела выявляются препятствия для его выполнения на разных этапах. Нужно продумать, как эти препятствия будут преодолены

Польза:

Противоядие от рассеянности
Выявление потенциальных препятствий (когнитивных, поведенческих, средовых)
Тренинг ассертивности и ролевые игры
Выработка у человека умения отстаивать свои права. Включает техники моделирования и поведенческой репетиции.

Польза:

Выявление и преодоление дисфункциональных убеждений
Сбор негативных когниций (автоматических мыслей)
Пациенту объясняют, что такое когниции и приводят их примеры. В качестве домашнего задания предлагают записывать все возникающие негативные мысли и образы. Это можно делать или сразу по мере их возникновения или выделяя на это 15 минут в день, когда вспоминаются все события дня и ассоциированные с ними мысли и переживания. В некоторых ситуациях пациента просят записывать автоматические мысли в конкретных ситуациях. В других ситуациях просят записывать автоматические мысли вокруг какой-либо темы.

Польза:

Зная негативные мысли, появляется возможность с ними работать
Протокол дисфункциональных мыслей
Простой вариант:

Негативные мысли Разумные ответы на эти мысли

Расширенный вариант:

Дата Ситуация Эмоции Автоматические мысли Рациональный ответ Результат

Техника реатрибуции
Путём объективного анализа выясняются все факторы, которые сказались на конечном результате. Тактики: рассмотреть факты, которые привели к самокритике; показать пациенту, что он исходит из разных критериев при оценке себя и других людей (двойные стандарты)

Польза:

Работа со склонностью депрессивного пациента объяснять неприятности только собственными просчётами
Работа с гиперответственностью
Поиск альтернативных решений
Поиск альтернативных подходов является важной частью работы с суицидальными мыслями.

Работа с долженствованиями
Приём «предупреждение реакции»: терапевт предлагает пациенту проверить, что будет, если он нарушит долженствование (пример: пациент считает, что должен мыть руки каждые 2 часа. – Что произойдёт, если помыть раз в 3 часа?). Технику можно реализовать в несколько шагов:

Выявить долженствование
Пациент прогнозирует, что произойдёт при нарушении долженствования
Эксперимент или проигрывание ситуации в воображении
Выводы из эксперимента и пересмотр долженствования
Работа с установками, где есть условия
Это установки вида: если я сделаю А, то будет Б

Бек предлагает сослаться на работу канадского социального психолога Лернера (Lerner, 1969) про понятия «заслуженность» и «справедливость». С его точки зрения, когда ребёнок переходит в детстве от принципа удовольствия к принципу реальности, ребёнок начинает заключать контракты с собой. Он не использует свои силы для немедленного удовлетворения потребностей в надежде, что так он получит больше. Чем больше «капиталовложений», тем выше ожидаются дивиденды. Основная проблема депрессивных личностей в том, что эти контракты слишком жёсткие.

[СваРод]

Борьба с негативным мышлением
Хотя когнитивная терапия и медикаментозное лечение эффективны для борьбы с депрессией, интересно, что дисфункциональные отношения (установки) сильнее меняются в результате когнитивной терапии, чем в ответ на лекарства. В некоторых случаях у пациентов наблюдается внезапное улучшение состояния (иногда лишь за один или два сеанса терапии). Такие пациенты имеют больше шансов сохранить это состояние год спустя, чем пациенты с постепенным улучшением. Исследователи обнаружили, что такому улучшению предшествуют изменения в негативном мышлении, поэтому смена мыслей меняет ваше самочувствие.

Один из способов начать борьбу — внимательно изучить конкретные мысли и сопровождающие их чувства.

Мы уже говорили, что есть несколько категорий когнитивных ошибок: чтение мыслей, предсказание будущего, навешивание ярлыков, катастрофизация, обесценивание позитива и так далее. Вы также можете заметить изменение эмоций в зависимости от ваших мыслей в разных ситуациях. В качестве примера возьмем случай Лизы, которая думала о звонке своей подруге Линдси и чувствовала себя плохо от этой мысли. Я попросил Лизу сформулировать ситуацию («раздумья по поводу звонка Линдси»), затем назвать конкретные чувства, которые она испытывала перед звонком, и оценить степень каждого от нуля до ста процентов. Лиза назвала тревогу (90 %), вину (90 %) и грусть (75 %). И наконец, я попросил определить автоматические мысли, лежащие в основе этих чувств, степень убежденности в каждой мысли и вид искажения. Автоматические мысли Лизы:

• Линдси будет сердиться на меня (95 %) — предсказание будущего, чтение мыслей;

• Я идиотка, потому что не позвонила ей раньше (75 %) — навешивание ярлыков, дихотомическое мышление;

• Я никогда ничего не делаю как надо (50 %) — дихотомическое мышление.

Анализируя свое настроение и мысли таким образом, вы сможете увидеть, склонны ли вы к какой-то типичной когнитивной ошибке. Вы постоянно «читаете» чужие мысли? Вы склонны к сверхобобщению?

Вы также можете обратить внимание на сами мысли и найти практические способы борьбы с ними. Одна из первоочередных задач — оценить пользу и вред конкретной мысли (это поможет получить мотивацию для ее изменения).


Затем мы с Лизой начали обдумывать альтернативные типы мышления, касающиеся каждой из мыслей о звонке. Мы бросили вызов первой мысли (Линдси будет сердиться на меня) с того, что «Я не знаю, что будет чувствовать Линдси. Мы часто по несколько недель не звонили друг другу. Я давно ее знаю, и она меня понимает. Все бывают заняты и забывают позвонить».

Мы бросили вызов второй мысли (Я идиотка, потому что не позвонила ей раньше) с того, что «Я не идиотка. У меня прекрасное образование. Я была хорошей подругой для Линдси в прошлом. Все совершают ошибки, и никто не идеален». Далее мы разобрались с третьей мыслью: «Я никогда ничего не делаю как надо», заменив ее на «Я делаю как надо много вещей. Я хорошо зарекомендовала себя на работе. У меня много способностей, которыми я могу гордиться. Я поступаю правильно даже как подруга Линдси: я была рядом, когда у нее были проблемы с Доном».

Затем Лиза оценила свою убежденность в этих положительных ответах — она варьировалась от 50 % до 100 %. И наконец, она снова оценила свои чувства. Заменив негативные мысли на правильные реакции, Лиза снизила уровень тревоги с 90 % до 40 %, вины — с 90 % до 30 % и грусти — с 75 % до 40 %. Обратите внимание, что у нее все еще оставались негативные чувства — именно так и происходит в реальности. Для более полного избавления от негатива потребуется время. Однако возможность изменить свои чувства за несколько минут — мощный инструмент. Не забывайте про него. Чем сильнее вы противостоите негативным мыслям, тем лучше станете чувствовать себя в долгосрочной перспективе.

Привычки разума
Упомянутые выше негативные автоматические мысли наверняка вам слишком хорошо знакомы (они возникают почти всегда при депрессии). Таким образом, один из наиболее важных шагов при самопомощи — развитие и применение новых моделей мышления.

В следующих главах вы увидите, как негативные автоматические мысли способствуют развитию определенных симптомов депрессии, искажая ваши мысли о себе и своем опыте. А пока давайте подробнее рассмотрим привычки разума, которые способны подтолкнуть вас к депрессии (для начала опишем некоторые способы противодействия им).

Как вы объясняете произошедшие события?
Допустим, вы сдаете письменный экзамен. Вы готовились к нему, но не так тщательно, как могли бы, поэтому беспокоитесь о результатах. Вы наконец-то узнали оценку — 3+. Понятно, что вы разочарованы. Но как вы объясняете себе и другим такой результат?

Находящиеся в депрессии люди склонны связывать отрицательный результат с отсутствием у себя способностей. Не подверженные депрессии люди, как правило, говорят о нехватке своих усилий либо о невезении (например, вопросы, к которым они подготовились, им не попались). Более того, склонные к депрессии люди вполне могут чересчур обобщать результаты (Я не справлюсь ни с какими экзаменами), а не рассматривать случившееся как единичный случай (Я не очень хорошо сдал экзамен по органической химии). Мы называем такой способ сообщения результатов объяснительным стилем.

Причины произошедших событий можно классифицировать с помощью двух разных способов измерения. Они либо внутренние (ваши личностные качества и контролируемые вами действия), либо внешние (факторы, неподвластные вам), либо стабильны (неизменные качества), либо изменчивы (переменные качества). Если вы приписываете свою оценку 3+ отсутствию способностей — это стабильная внутренняя черта (значит, присущее вам качество не может измениться). Если вы приписываете оценку невезению — это изменчивая внешняя черта (удача вне вашего контроля и может измениться). Существует еще один способ измерения — насколько причина является общей или частной: «Так я поступлю и с другими задачами» против «Это касается только текущей задачи».

Например, если у вас что-то не получается, то что из нижеперечисленного вы себе скажете?

• Я плохо старался (внутренняя/изменчивая причина).

• Я просто не такой умный (внутренняя/стабильная причина).

• Мне не повезло (внешняя/изменчивая причина).

• Это действительно сложная задача (внешняя/стабильная причина).

• Мне не справиться ни с какими другими вещами (общая причина).

• Я не справился с этой задачей, но это ничего не говорит об успехе в других делах (частная причина).

И наоборот, как вы объясняете свой успех в случае удачи? Вашими способностями или усилиями, легкостью задачи или везением?

Вспоминая историю Карен из главы 1, мы видим, что ее объяснительный стиль негативен. Она винила себя за неудачный брак и переносила это восприятие на другие отношения, даже на свою работу. Она не ценила себя как сотрудника, друга. Как результат, Карен чувствовала свою беспомощность в попытке улучшить ситуацию и безнадежность. Объяснительный стиль привел к пессимизму и повышенной самокритике.

Заметив, как вы объясняете ситуацию самому себе, можно экспериментировать с другим типом мышления. Допустим, у вас что-то не получается. Что, если вместо того, чтобы обвинять себя в отсутствии надежды на перемены (Я просто не такой умный), вы скажете себе: «Вдруг в следующий раз я приложу больше усилий» или «Мне просто не повезло»? А что, если сказать: «Ну не получилось это, а вдруг получится другое»? Например, Карен смогла увидеть, что причина, по которой у нее не сложились отношения с Гэри, заключалась в его эгоистичности и отсутствии обязательств. Вместо самообвинений она могла заметить, что задача была слишком сложной — как можно развивать отношения с тем, кто над ними не работает? Она также могла увидеть, что ее проблема заключалась конкретно в Гэри, она не была общей. У нее были друзья, она ладила с коллегами, и у нее имелся потенциально вознаграждающий жизненный опыт. Изменение объяснения ситуации помогло поднять настроение и дало понять, что у нее очень мало причин винить себя и ощущать безнадежность в других случаях.

Попробуйте воспользоваться этими полезными советами для изменения собственного объяснительного стиля. Когда происходит что-то плохое, спросите себя, не разумно ли подумать следующее: «Это всего лишь единичная ситуация. Я хорошо справляюсь с другими делами. Возможно, в следующий раз я приложу больше усилий. Если это вызов судьбы и я могу научиться на ошибках? Другим людям это тоже может показаться трудным». А справившись с чем-то, подумайте следующее (и посмотрите, что вы почувствуете): «У меня хорошо получилось. Я успешен и в других делах. Мне стоит ценить свои усилия. А вдруг стоит попробовать другие интересные вещи и посмотреть, как они у меня получатся?»

Сверхобобщение воспоминаний
Склонные к депрессии люди часто вспоминают события расплывчато и чересчур обобщенно. Вместо того чтобы вызвать в памяти конкретные детали события или период времени, они могут сказать: «Все было депрессивным и сложным. Все шло не так». Более детальные воспоминания выглядят совсем по-другому: «В то время у меня были проблемы с моим мужем Тедом, в основном связанные с воспитанием детей. Он хотел, чтобы они возвращались домой не позже оговоренного времени, а я считала нормальным опоздание — при условии, что они звонили и сообщали, где находятся».

Менее склонные к депрессии люди вспоминают детали и подробности. Почему это важно? Если событие описывается расплывчато и чересчур обобщенно, вам будет сложно определить, каким образом решить проблему. Например, жена, вспоминающая конкретные разногласия, может затем предложить конкретные решения, например проследить, чтобы дети звонили после девяти вечера, или связаться со взрослым, который знает, где они находятся (с тренером или соседом). Однако трудно решить проблему, заключающуюся в том, что «все депрессивно и сложно» или «идет не так».

В этой книге будет обсуждаться, как сосредоточить внимание на частностях, а не на общих чертах. Периодически я буду просить вас точно описать случившееся (что говорилось, кто что делал и какой конкретно результат получен), а затем мы рассмотрим альтернативные типы мышления и реакции и подберем способы решения проблемы, которые вы можете использовать. Вы сможете применять конкретные методы, если можете назвать конкретную проблему. Справившись с этим, вы будете чувствовать себя более уверенным в своих силах.

[СваРод]

Руминация — навязчивые размышления
Когда Карен впадает в депрессию, ее мысли останавливаются на чем-то неприятном и застревают там: «Я сижу дома и думаю о том, как я несчастна. Мой ум постоянно перематывает произошедшее со мной плохое. Я постоянно думаю: что со мной не так?» Такой тип мышления делает вас более уязвимым перед депрессией (данный тип более распространен среди женщин и вполне может быть основной причиной, по которой они чаще впадают в уныние). Вы увязаете в негативной мысли или чувстве и гоняете их по кругу.

Почему руминация связана с депрессией? Что ж, при навязчивом повторении мыслей вы сосредоточиваетесь на негативном опыте — и вам становится плохо. Утопая в негативных мыслях, вы становитесь пассивным и стремитесь к изоляции. И, подобно Карен, вы можете застрять в своих все время возвращающихся мыслях. Избегая навязчивых размышлений, вы можете строить планы, решать задачи и чувствовать себя продуктивным, что поднимает настроение.

Но если навязчивые мысли заставляют нас чувствовать себя плохо, зачем мы поддаемся им? Во-первых, некоторые считают, что это поможет отыскать решение. «А вдруг, продолжая думать о том, как мне плохо, я найду способ почувствовать себя лучше?» — сказала бы Карен. Во-вторых, люди, часто прокручивающие в голове одни и те же мысли, не осознают, что у них есть выбор («Обычно я чувствую, что когда негативные мысли приходят мне в голову, я не могу их отпустить»). В-третьих, люди с навязчивыми мыслями не выносят неопределенности, несправедливости или отсутствия контроля. Они воображают, что, продолжая думать о проблеме, наконец-то выяснят «настоящую причину» и обретут контроль над ситуацией. Разумеется, так не получается, что заставляет задуматься о необходимости дальнейших размышлений. И в-четвертых, навязчивые мысли могут быть стратегией, позволяющей избежать неприятных переживаний. Вместо того чтобы просто пережить грусть, злость, растерянность или тревогу, вы пытаетесь найти выход. Думая, вы не чувствуете, не действуете и не общаетесь. Вы застряли в своей голове.

В следующей главе мы рассмотрим мощные техники, позволяющие отказаться от руминации. Сейчас я прошу вас сконцентрироваться на ближайшей паре дней и постараться подмечать, не застреваете ли вы на какой-то негативной мысли снова и снова.

Осознанное внимание
Из того что я до сих пор говорил о ходе мыслей, очевидно одно: большинство причин для депрессии рождается в голове. Поскольку это правда, возможно, стоило бы задаться вопросом, существует ли способ изменить способ мышления? Может быть, есть какая-то техника, позволяющая разуму видеть происходящее вокруг без искажений, причиняющих нам боль? Можем ли мы абстрагироваться и просто «понаблюдать» за своим разумом, словно смотрим фильм? Ответ на все эти вопросы — «да». Это то, что мы называем осознанным вниманием (его мы будем обсуждать далее в этой книге).

Люди разных культур и традиций — духовные учителя, психологи, религиозные деятели, светила медицины — настаивали на том, что сознание можно тренировать, используя практику осознанности. Эта практика лежит в основе многих восточных медитаций, особенно буддийских, но чтобы ею заниматься, необязательно быть буддистом или даже разбираться в буддизме. Осознанность — лишь способ познания мира, в том числе внутреннего, в котором вы полностью осознаете происходящее в настоящий момент. Вы не думаете, не судите и не пытаетесь контролировать происходящее.

Осознанность меняет отношение к мыслям. Вы не пытаетесь изменить или избавиться от них, и в то же время вы им не подчиняетесь, а просто наблюдаете за ними. Например, у вас может появиться мысль: «Мне нужно успеть гораздо больше», но вы просто наблюдаете за ней, не вскакивая с места и не бросаясь что-то делать. Находясь в депрессии, вы склонны путать мысли с реальностью. В состоянии осознанности вы учитесь абстрагироваться и сознавать свои мысли как мысли, замечая их возникновение, а затем исчезновение без видимых усилий с вашей стороны. В повседневной жизни мы часто пытаемся что-то делать: контролировать, добиваться результата, быть постоянно занятыми. Осознанность позволяет вам переходить из режима занятости в режим бытия — переживая и замечая, абстрагируясь и наблюдая, смотря, а затем отпуская.

Исследования показывают, что тренировка осознанности помогает избавиться от депрессии и предотвратить ее появление в будущем. В следующих главах я покажу вам конкретные способы использования осознанного внимания, чтобы в любой момент вы могли абстрагироваться от своего негативного мышления. В главе 12, посвященной профилактике рецидивов, я более подробно объясню, каким образом практиковать осознанность, помогающую сохранить хорошее самочувствие.